Caso Clínico


El precio de la dignidad

Informe Clínico.
Fecha: 20/05/2005
Paciente: Graciela
Edad: 24 años

Motivo de consulta:
Severas taquicardias paroxísticas y crisis de pánico reiteradas (todo acentuado desde el último semestre). Evolución negativa y progresiva acentuada en los últimos meses.

Particularidades:
Casada desde hace 6 años, con dos hijos (de 5 y 2 años).
Estudiante del Profesorado de Historia.
Secretaria de la inmobiliaria de su padre.

Teniendo un tío y un hermano médicos, es entendible que hubiese sido minuciosamente estudiada de su organismo. Se le realiza todo tipo de estudios cardiovasculares y el diagnóstico final era "descargas catecolamínicas, de causa desconocida".

Según el informe y el relato de la paciente -que se veía notoriamente angustiada-, los síntomas de su problema (un síntoma es siempre un aviso de que algún sistema anda mal) se representaban a nivel cardiovascular, provocándole, desde aproximadamente 6 meses a la fecha, episodios cada vez más importantes de taquicardias paroxísticas (palpitaciones) que llegaban a frecuencias de 180-190 pulsaciones por minuto.

Como es de imaginar, su aparato cardio-circulatorio había sido prolijamente estudiado y de ninguno de los estudios realizados había surgido una causa que justificara la sintomatología emergente, que además era progresivamente preocupante por su curso ascendente.

Se habían descartado también factores hormonales y neurológicos.

En esas condiciones llegó la paciente a mi consultorio. Esto hizo bastante más sencilla mi tarea, dado que con la rigurosidad con la que se había actuado y la capacidad de los profesionales actuantes, me daban la posibilidad de descartar cualquier factor orgánico como generador del cuadro.

A partir de ese estado de cosas, debí dedicarme no a sus órganos, sino a sus roles, fundamentalmente a los de convivencia, a los básicos, recordando siempre la frase de Ortega y Gasset "Yo soy yo y mis circunstancias".

Convengamos en que la derivación de un paciente a un psiquiatra no es fácil para un médico que tiene una formación organicista. El programa de estudios de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP), brinda escasa información sobre trastornos funcionales o por somatización, siendo generadores de más del 50% de la consulta médica diaria. Por ese motivo, cuando la somatización es leve o moderada, se trata al emergente (el síntoma): si duele la cabeza o la espalda, se recurre a un analgésico o a masajes; si hay un problema digestivo menor, se recurre a fermentos digestivos o antiácidos; y si hay una moderada hipertensión, a dieta e hipotensores. Pero la causa siempre es desconocida y, en la mayoría de los casos, sigue actuando. Si no es resuelto el problema, con el tiempo termina siendo realmente un problema orgánico.

En este caso, como en otros, la ventaja que tuvo la paciente fue que la somatización no era leve ni moderada. Era dramática, porque esa es la característica de todo cuadro de taquicardia paroxística progresiva: genera ahogo y, al no poder ser controlado, se recurre a todo lo posible. Diríamos que también a la consulta psiquiátrica, dado que el paciente tiene resistencia a ser derivado a un psiquiatra a causa de preconceptos.

En la primera entrevista revisamos cada uno de sus roles, fundamentalmente, los de convivencia y los que pudiesen incidir en forma negativa en su tipo de personalidad.

Graciela provenía de un hogar bien constituido. Tenía tres hermanos: el mayor era un médico de 27 años, y los menores tenían 20 y 21 años, respectivamente. Si bien con el menor podían evidenciarse diferencias de personalidad, no era a la fecha un rol de convivencia.

Estaba casada desde 1999, componiendo una pareja armónica y complementada con dos hijos, una nena de 5 años y un varón de 2 años.

Con el nacimiento de su segundo hijo, había dejado sus estudios del Profesorado de Historia, comenzando a trabajar en tareas administrativas en la inmobiliaria de su padre, para colaborar así con la economía del hogar. En la tarea se desarrollaba eficientemente.

De la primera entrevista no surge nada que pudiese explicar el cuadro. Paso a explicarle que trataríamos de bloquear la comunicación de sus circunstancias -lugar donde supuestamente estaba el conflicto-, con su psiquis y con el resto de sus sistemas orgánicos. La medico con una combinación de psicofármacos y la acompaño con inyectables de fósforo. Le propongo realizar 5 ó 6 entrevistas para evaluar su formación como persona y su entorno.

Antes de irse, me comenta que durante años realizó todo tipo de gimnasia y que a partir de su sintomatología se la habían prohibido.

El 29/05/05 realizamos la segunda entrevista y me dice que nota que sus taquicardias prácticamente no la habían molestado. Esto me hace pensar que, al actuar en el cerebro, lo estoy haciendo más cerca de la causa, la que probablemente estuviera en las emociones que le provocaban sus roles.

En esa entrevista vemos el desarrollo de un temperamento normal (capítulo III), es decir, su genética y las diferentes características, para que pueda identificar las propias.

Con Graciela reconocimos que su temperamento se podía identificar como 2 (Alternativo) y por su base emocional con un orden AIM (Afectivo-Intelectual-Materialista). También pudimos comprender la importancia de poder reconocernos, para darnos cuenta porqué cada emoción puede tener una respuesta diferente según las características de cada personalidad.

El 5/06/05 el cuadro mantiene su mejoría. Vemos la siguiente etapa de su desarrollo, los mecanismos defensivos de cada personalidad, la niñez y la pubertad.

El 12/06/05 repasamos su adolescencia.

En la siguiente entrevista no concurre por cursar un estado gripal.

Nos volvemos a encontrar el 26/06/05. Estábamos ahora en condiciones de entender el significado de somatizar un conflicto emocional. Hacemos un repaso de las entrevistas anteriores y nos da como resultado que, por las características de su personalidad y las de su esposo, Graciela tenía una relación de pareja armónica, disfrutaba plenamente de su rol de madre y estaba conforme con su identidad. Respecto a su formación en las etapas de la niñez y la pubertad, no surgía nada significativo; como tampoco aparecía ningún episodio traumático emocionalmente a lo largo de su vida.

Recuerdo que entonces le señalé que lo planteado hasta la fecha era incompleto, que le faltaba algo. Le expliqué también que lo que habíamos hecho hasta el momento era una contención farmacológica, que la misma sería desbordada por el conflicto si éste persistía y que volvería a vivir momentos de alto riesgo para su vida.

Entre llantos y rompiendo un silencio que parecía interminable, Graciela decide comentarme algo que le estaba pasando, que no lo había hablado con nadie y que estaba relacionado con su trabajo.

Una de las características de la inmobiliaria del padre era que la interrelación entre sus componentes se prolongaba muchas veces más allá de las horas de trabajo, y a esas reuniones sociales se incorporaban los respectivos familiares.

Desde hacía algunos meses, había comenzado a sufrir el acoso de un integrante del negocio, de quien -por supuesto- conocía a la familia. Esto hacía aparecer como natural el hecho de que pasara periódicamente por su casa (siempre coincidiendo con los horarios de trabajo del esposo de Graciela). Al ser consultada sobre cómo había llegado a esa situación, me explica que al principio las visitas eran esporádicas, pero con el tiempo se fueron haciendo más frecuentes. Generalmente, la persona iba acompañado del hijito, a quien iba a buscar a una institución cercana. A su vez, esto coincidía con su actividad laboral, en la que acompañaba a los clientes a visitar distintas propiedades. Por ese motivo, por encontrarse en horarios de trabajo, le pedía a Graciela que no comentara sus visitas. Esta situación se repitió durante un tiempo hasta que, finalmente, le manifestó sus verdaderas intenciones, habiendo logrado convertir a Graciela en su cómplice. Esta es una maniobra típica de una personalidad con mecanismos psicopáticos: manejar una situación para trasladar al otro una responsabilidad de cierta complicidad sobre algo que no existe, pero que de acuerdo a las circunstancias podía existir. Esta situación reiterada en el tiempo fue generando en Graciela un sentimiento de culpa y el inicio de su sintomatología. Ella se sentía en falta, sobre todo, porque periódicamente él seguía insistiendo, beneficiado por la impunidad que había logrado a raíz del silencio de Graciela.

Dentro del equipo era bien considerado y el padre de ella lo reconocía como un colaborador muy eficiente. A esto se sumaba que Graciela tenía una muy buena relación con la esposa de la persona en cuestión.

Las cosas tuvieron un desarrollo de meses, llevando paulatinamente a Graciela a estados de angustia, culpa, desasosiego, miedos y progresiva somatización en su sistema cardiovascular.

Después de comentarme lo expuesto, refiere haber sentido el beneficio de haberse liberado de una opresión que tenía desde hacía mucho tiempo. Había hecho su catarsis, comenzaba a curarse.

El 4/07/05 vemos las particularidades de una personalidad con mecanismos defensivos psicopáticos (capítulo III). Esto le facilita a Graciela comenzar a entender las diferentes conductas del personaje en cuestión. Comienza a elaborar su conflicto.

El 11/07/05 realizamos una entrevista con ella y con su marido, a quien lo pongo al tanto de la situación vivida por Graciela, con todos los detalles necesarios para entender la compleja situación. Después de esto, se diluye la culpa de Graciela y encuentra en su marido una contención que, por temor, no había buscado. Además, convenimos con él que para proteger a los restantes integrantes del sistema de vínculos en la inmobiliaria y en las familias yo asumiría, en mi carácter de médico, tener una entrevista con el generador del conflicto.

El 12/07/05 tengo una entrevista con el personaje de la historia, quien -como era de suponer- niega y proyecta su culpa (mecanismos que generalmente acompañan a las personalidades con defensas psicopáticas – capítulo III), dando una versión totalmente distorsionada de los hechos. Para evitar seguir invirtiendo tiempo inútilmente le manifiesto que quedaban dos alternativas: participábamos del conflicto a su esposa y al padre de Graciela o modificaba sus conductas.

El 18/07/05 Graciela recupera su tiempo-deporte, lo que actúa como rol compensatorio. Planeamos la posibilidad de que se alejara del negocio de su padre argumentando que el horario que cumplía le impedía controlar el desarrollo de sus hijos. Esto coincidió con un aumento de trabajo en la actividad del esposo y la colaboración de Graciela en parte de ese trabajo (manejo de la actividad bancaria).

El 15/07/05 consideramos superado el caso, los psicofármacos ya no tenían indicación.

Hasta la fecha, no repitió los episodios de taquicardia y vive en armonía familiar.

Queda claro que nunca fue una enferma cardiovascular, era una enferma emocional. Pero de haber persistido la situación conflictiva, seguramente hubiese terminado siendo una enferma orgánica: el pronóstico de Graciela hubiese sido fibrilación miocárdica sucedida de paro cardio-circulatorio (muerte súbita).

Si la somatización hubiese sido leve o moderada, Graciela hoy -como tantos- seguiría siendo víctima de un diagnóstico.